의료보험의 혜택과 본인 부담금에 대하여 알고 싶습니다 [ASK미국-성백윤 보험]

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▶문= 의료보험의 혜택과 본인 부담금에 대하여 알고 싶습니다.

▶답= 의료보험이 제공해드리는 혜택은 평소 건강관리상담, 예방과 검진(Wellness)과 치료입니다. 검진은 HMO의 경우 주치의를 통해서 받으셔야 하며 치료는 HMO라도 주치의를 거치지 않고 플랜이 지정한 병원과 응급실에서 즉시 받을 수 있습니다. 당장 치료가 필요한 상황에서는 의사 사무실을 찾을 필요가 없기에 결과적으로 PPO, EPO, HMO가 큰 차이가 없습니다.

보험 혜택을 신청하기 전 본인이 부담하는 디덕터블은 검진과 치료에 적용되는데 커버드캘리포니아 등급 중 유일하게 브론즈(Bronze)에만 적용되며1년 5,000달러의 디덕터블을 내기 전에는 의사 방문이 3회까지만 허용되며 3회 이상 의사방문을 원할 시 5,000달러까지는 본인이 전액 부담해야 합니다.

메디칼 디덕터블(Medical Deductible)은 병원 치료에만 적용되는데 실버70은 1년 2,000달러, 73은 1,600달러, 87은 500달러가 적용됩니다. 또한 브랜드 드럭 디덕터블은(Brand Drug Deductible)은 실버 70, 73은 250달러, 87은 50달러가 적용됩니다. 이후 부담하는 본인 부담금은 2 종류로 서비스마다 일정금액으로 정해진 코페이와 일정율(%)을분담하는 코인슈어런스(Co-Insurance)가 있습니다.

OOP(Out Of Pocket)조항은 1년간 부담할 디덕터블, 코페이, 코인슈어런스의 총액 한도를 정해 놓은 액수로 그 이상의 본인 부담을 막아주겠다는 보험사의 약속입니다. 브론즈, 실버, 골드가 6,250달러, 플래티넘이 4,000달러, 실버 94, 87은 2,250달러, 73은 5,200달러까지만 부담하게 됩니다. 실제 브론즈는 기본적으로 적용되는 디덕터블이 5,000달러이기에 6,250달러까지 부담하게 될 확률이 매우 높은데 저소득층에게는 부담이 될 것입니다.그래서 정부가 실버를 구입하면 빈곤수준 150%이하는 94, 200%이하 87, 250%이하 73으로 혜택을 올려주는 제도를 실시하는 것입니다.

지난 1년간 필자의 고객 중 암 치료 등 큰 치료를 받은 분들도 1,200달러 전후의 부담금으로 치료를 받으셨습니다. 비싼 치료도 재정 부담 없이 받을 수 있도록 커버드 캘리포니아가 제공하고 있으며 올해는 벌금 조항에 대해 몰랐던 분들을 위해 가입기간이 4월 30일까지 연장되었습니다.

▶문의: (213) 700-5366

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